Das Wort begegnet Ihnen an zwei Stellen: in den Versicherungsbedingungen und unter Umständen im Annahmeschreiben nach der Gesundheitsprüfung. Im ersten Fall gilt der Ausschluss für alle Versicherten des Tarifs, im zweiten nur für Sie.
Ausschlüsse in den Bedingungen
Die Musterbedingungen des PKV-Verbands zählen Fälle auf, in denen der Versicherer nicht leistet. Dazu gehören Krankheiten und Unfälle, die auf Vorsatz beruhen, außerdem Entziehungsmaßnahmen (§ 5 Abs. 1 Buchst. b MB/KK 2009). Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sind ausgeschlossen, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht (§ 5 Abs. 1 Buchst. d MB/KK 2009). Für Vorsatz steht die Leistungsfreiheit auch im Gesetz (§ 201 VVG). Behandelt Sie Ihr Ehepartner, ein Elternteil oder Ihr Kind, erstattet der Versicherer nach den Musterbedingungen nur die nachgewiesenen Sachkosten, und zwar nach Tarif (§ 5 Abs. 1 Buchst. g MB/KK 2009). Was davon in Ihrem Vertrag steht, zeigen die Bedingungen und der Tarif Ihres Versicherers.
Der persönliche Ausschluss
Ergibt die Gesundheitsprüfung ein erhöhtes Risiko, darf der Versicherer einen angemessenen Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss vereinbaren. Im Basistarif ist beides nicht erlaubt (§ 203 Abs. 1 VVG). Der Ausschluss nimmt eine benannte Erkrankung vom Schutz aus, alles andere bleibt versichert. Wie weit er reicht, bestimmt sein Wortlaut: Ob nur die Diagnose selbst gemeint ist oder auch mögliche Folgen, macht im Leistungsfall einen erheblichen Unterschied. Gegenüber einem Zuschlag zahlen Sie keinen Mehrbeitrag, tragen die Kosten für diese Erkrankung aber selbst.
Beim Tarifwechsel in der eigenen Gesellschaft taucht der Begriff wieder auf. Für Mehrleistungen des neuen Tarifs kann der Versicherer einen Ausschluss oder einen Zuschlag samt Wartezeit verlangen. Zuschlag und Wartezeit können Sie abwenden, indem Sie für die Mehrleistung selbst einen Ausschluss vereinbaren (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG).
Hat jemand im Antrag fahrlässig eine Vorerkrankung nicht angegeben und hätte der Versicherer den Vertrag bei Kenntnis zu anderen Bedingungen geschlossen, kann er diese Bedingungen rückwirkend zum Vertragsbestandteil machen (§ 19 Abs. 4 VVG). In der Krankenversicherung erlischt dieses Recht grundsätzlich drei Jahre nach Vertragsschluss (§ 21 Abs. 3 und § 194 Abs. 1 VVG). Ruht ein Vertrag wegen Beitragsschulden, entfallen vereinbarte Leistungsausschlüsse für diese Zeit (§ 193 Abs. 7 VVG).
