Nach dem Arztbesuch kommt die Rechnung zu Ihnen nach Hause, nicht zur Versicherung. Aus dem Behandlungsvertrag schulden Sie als Patient die Vergütung, soweit kein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist (§ 630a Abs. 1 BGB). Fällig wird sie, sobald Sie eine Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte erhalten haben (§ 12 Abs. 1 GOÄ). Ihr Versicherer erstattet Ihnen dann die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung im vereinbarten Umfang (§ 192 Abs. 1 VVG). Die Versicherungspflicht verlangt ausdrücklich mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung (§ 193 Abs. 3 VVG).
Das Gegenstück in der GKV
Gesetzlich Versicherte erhalten ihre Leistungen nach dem Sachleistungsprinzip als Sach- und Dienstleistungen, über die die Kassen Verträge mit den Leistungserbringern schließen (§ 2 Abs. 2 SGB V). Wählen gesetzlich Versicherte Kostenerstattung, bekommen sie höchstens, was die Kasse für die Sachleistung gezahlt hätte, und die Satzung kann bis zu 5 Prozent für Verwaltungskosten abziehen. An die Wahl sind sie mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden (§ 13 Abs. 2 SGB V).
Rechnungen prüfen und einreichen
Jede Rechnung geht durch Ihre Hände. Sie muss unter anderem Datum, Gebührennummer und Steigerungssatz jeder Leistung nennen (§ 12 Abs. 2 GOÄ). Liegt der Satz über dem 2,3-Fachen, muss der Arzt das für die einzelne Leistung verständlich schriftlich begründen. Für die in § 5 Abs. 3 und 4 GOÄ genannten Leistungen gilt diese Pflicht schon ab dem 1,8- beziehungsweise 1,15-Fachen (§ 12 Abs. 3 GOÄ). Ob Sie eine Rechnung einreichen oder selbst tragen, etwa mit Blick auf eine Beitragsrückerstattung, entscheiden Sie.
Zahlen muss der Versicherer erst, wenn die von ihm geforderten Nachweise vorliegen (§ 6 Abs. 1 MB/KK 2009) und er die nötigen Erhebungen abgeschlossen hat (§ 14 Abs. 1 VVG). Sind diese einen Monat nach der Anzeige des Versicherungsfalls nicht beendet, können Sie Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den er voraussichtlich mindestens zahlen muss (§ 14 Abs. 2 VVG). Vor einer Behandlung, die voraussichtlich mehr als 2.000 Euro kostet, können Sie in Textform Auskunft über den Versicherungsschutz verlangen (§ 192 Abs. 8 VVG).
Direkt mit dem Versicherer abrechnen können Ärzte und Kliniken, wenn Ihr Vertrag das vorsieht (§ 192 Abs. 3 Nr. 5 VVG). Im Basistarif und im Notlagentarif dürfen sie sich kraft Gesetzes auch an den Versicherer halten, soweit dieser leisten muss (§ 192 Abs. 7 VVG).
